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Francisella tularensis

L’agente causale della tularemia è un bacillo gram-negativo che può essere coltivato  a partire da campioni di tessuto infetto. La tularemia è stata osservata da tempo in Svizzera, in particolare associata al contatto con lepri e altri animali infetti (caccia, macellazione). Dal 2012 è stato osservato un aumento significativo dei casi di malattia in Svizzera e in Europa, da circa 10 nel 2007 a circa un centinaio nel 2017. La tularemia è una zoonosi contagiosa che può essere trasmessa in vari modi (una zoonosi è una malattia o infezione che può essere trasmessa naturalmente dai vertebrati all’uomo). Oltre al contatto con animali infetti o con il loro ambiente, le punture di zecche o insetti sono un’importante via di trasmissione. Francisella tularensis è stata individuata nelle zecche Ixodes ricinus in Svizzera già nel 2000.

Agente patogeno

Francisella tularensis è un batterio intracellulare facoltativo, gram-negativo, di aspetto parzialmente coccobacillare. La specie Francisella tularensis comprende quattro sottospecie. La sottospecie più virulenta, Francisella tularensis subsp. tularensis, si trova in Nord America, mentre la sottospecie Francisella tularensis subsp. holarctica si trova in tutto l’emisfero settentrionale ed è la sottospecie più importante in Europa. A causa della sua dose minima infettiva molto bassa, le colture batteriche devono essere gestite in un laboratorio di livello di biosicurezza 3.

Non è stata dimostrata alcuna rilevanza clinica per le sottospecie Francisella tularensis subsp. mediasiatica (Asia centrale) e Francisella tularensis subsp. novicida.

Epidemiologia

Negli animali altamente sensibili (roditori, lepri, conigli) la malattia si manifesta con febbre, apatia, dispnea e morte per setticemia. L’agente patogeno è diffuso nell’emisfero settentrionale. Gli esseri umani si infettano con Francisella tularensis inalando aerosol e polvere (ad esempio, fieno, terra), bevendo acqua contaminata (acqua dolce), maneggiando animali infetti, mangiando carne infetta, o tramite punture o morsi di artropodi infetti (zanzare, zecche, tafani).

In Svizzera, la trasmissione tramite vettori da parte della specie di zecca Ixodes ricinus è considerata la via di infezione più importante. Il tasso di infezione delle zecche da Francisella tularensis è noto dal 2000 e rimane basso, pari allo 0,02%.

L’incidenza della tularemia in Svizzera è significativa da 20 anni. Il numero di casi segnalati è in costante aumento e attualmente ammonta a 150 all’anno. Le punture di zecca sono citate come una causa importante. Non è ancora chiaro se altri vettori come le zanzare del genere Aedes o le zecche del genere Dermacentor stiano contribuendo a questo aumento, come avviene in Finlandia per le zanzare (soprattutto Aedes cinnereus).

Manifestazioni cliniche

Il quadro clinico della tularemia dipende dalla via di trasmissione, dalla virulenza dell’agente patogeno, dal sistema immunitario dell’ospite e dal momento della diagnosi. In generale, la durata della malattia è relativamente breve. La tularemia si manifesta in modo aspecifico con sintomi quali febbre, brividi, mal di testa e malessere. Si distinguono le seguenti forme:

  • La forma più comune è quella ulceroglandolare, in cui gli agenti patogeni vengono trasmessi attraverso una puntura; nel sito di ingresso si sviluppano un gonfiore linfonodale regionale e un’ulcera indolore.
  • Nella forma ghiandolare, non ci sono ulcere nel sito di ingresso.
  • Nella forma oculoglandolare, la congiuntiva è il portale di ingresso; gli agenti patogeni sono trasmessi meccanicamente con le dita da fonti infettive.
  • La forma orofaringea si verifica quando gli agenti patogeni vengono ingeriti con acqua o cibo ed è associata a linfoadenopatia faringea.
  • La forma pneumonica si verifica in seguito all’inalazione dei batteri ed è la forma più grave.
  • La forma tifoidea si manifesta con febbre, brividi, cefalea, epato- e splenomegalia; non è riconoscibile un chiaro portale di ingresso.

Terapia

I sintomi locali sono trattati con florochinoloni o con tetracycline. Le infezioni sistemiche sono trattate principalmente con aminoglicosidi.

Vaccinazione

Non ci sono vaccini disponibili in Svizzera

Diagnosi

Francisella tularensis è facile da coltivare, ma spesso non viene rilevata durante gli esami di routine delle ferite superficiali a causa della sua crescita piuttosto lenta. In caso di sospetto, è importante informare il laboratorio in modo che le colture possano essere incubate più a lungo e che vengano prese le necessarie precauzioni di sicurezza (BSL-3). In caso di manifestazioni polmonari o sistemiche, gli agenti patogeni sono più facili da individuare nelle colture di sangue. Anche le biopsie delle ulcere sono adatte alla rilevazione colturale. La coltura consente di monitorare l’eventuale resistenza agli antibiotici, che tuttavia è molto rara.

La rilevazione biologica molecolare è il metodo di scelta, in quanto si può evitare la manipolazione delle colture batteriche. Essa individua l’agente patogeno con un’elevata sensibilità entro 24 ore dal ricevimento del campione (CHUV). 

Un risultato positivo della PCR è importante per il laboratorio per quanto riguarda le misure di sicurezza da adottare per le colture dello stesso paziente. Il sequenziamento dell’intero genoma batterico viene effettuato in rari casi, di solito utilizzando isolati in coltura.

La serologia è il metodo diagnostico più semplice ma anche meno affidabile per Francisella tularensis. Dipende molto dalla qualità dei test utilizzati. In generale, la sensibilità è piuttosto bassa, a favore di un’elevata specificità del 95-98% (test di conferma). La conferma di un caso richiede il rilevamento della sieroconversione IgG; questo approccio evita falsi risultati isolati IgM-positivi dovuti a varie reazioni crociate non specifiche. Gli anticorpi IgG diventano  rilevabili solitamente 10-20 giorni dopo l’infezione. La persistenza degli anticorpi IgG e la reattività crociata con Brucella spp. e Yersinia spp. complicano l’interpretazione dei test sierologici, indipendentemente dal sistema di analisi utilizzato (agglutinazione, immunofluorescenza o ELISA).

Linee guida

Links

Fonti