Coxiella burnetii - fièvre Q
La fièvre Q est une maladie causée par une bactérie. Il s’agit d’une zoonose. C’est à dire que l’infection chez l’homme se produit généralement par passage de la bactérie de l’animal à l’homme. La transmission se fait par inhalation de poussières ou gouttelettes, ingestion d’aliment souillés ou plus rarement par des morsures de tiques. Les symptômes de la phase aiguë sont généralement une fièvre prolongée et des signes d’hépatite. Certaines personnes, peuvent développer une maladie chronique. L’endocardite est une des formes les plus courantes de fièvre Q chronique. L’infection peut être traitée par des antibiotiques. Le traitement est très long, plusieurs mois, pour la forme chronique.
Agent pathogène
La fièvre Q est une maladie causée par une bactérie intracellulaire appelée Coxiella burnetii. Le réservoir naturel de cette bactérie est constitué par les animaux domestiques, les animaux de compagnie, certains animaux sauvages et plus rarement les tiques. Il convient de noter que les principales tiques associées à la transmission de Coxiella semblent être Rhipicephalus evertsi et Amblyomma variegatum.
Epidémiologie
En Suisse, la fièvre Q n’est à déclaration obligatoire que depuis novembre 2012, suite à une épidémie dans la région de Lavaux liée à la présence de troupeaux de moutons infectés qui a provoqué une dizaine de cas humains. L’introduction de cette notification obligatoire a été faite malgré la petite épidémie chez l’homme car le potentiel épidémique de C. burnetti est élevé, comme l’ont démontré les épidémies de Bagnes en 1982 et des Pays-Bas en 2009, où plus de 1000 cas humains ont été documentés. Aujourd’hui en Suisse, chaque année, entre 40 et 60 cas sont rapportés. En plus des cas sporadiques, des épidémies se produisent aussi occasionnellement, mais elles sont généralement limitées grâce à des mesures de prévention actives.
Clinique
Phase aigue ou phase II
Les symptômes de la phase aiguë sont généralement:
- une fièvre prolongée (> 10 jours) avec un nombre normal de globules blancs
- une thrombocytopénie
- des enzymes hépatiques élevées.
Les sujets présentant des facteurs prédisposants, comme une valvulopathie, peuvent développer une maladie chronique.
Phase chronique ou phase I
Les formes les plus courantes de fièvre Q chronique sont:
- l’endocardite
- les infections d’anévrismes ou de prothèses vasculaires
et sont généralement fatales en l’absence de traitement.
Le sous-diagnostic peut notamment survenir chez des sujets présentant une endocardite initialement pauci-symptomatique qui peut ensuite se surinfecter par S. aureus ou d’autres cocci à Gram positif. Dans ce cas Coxiella doit être systématiquement recherché. Les hépatites chroniques à Coxiella sont également fréquentes.
Alors que la fièvre Q est rarement rapportée chez les enfants, le tableau chronique est très différent de celui des adultes, l’ostéomyélite étant la plus fréquente.
Thérapie
La fièvre Q aigue se traite généralement avec 2 semaines de doxycycline alors que la fièvre Q chronique requiert un traitement prolongé d’au moins 1 année avec une bithérapie associant par exemple doxycycline et hydroxychloroquine. Notez que dans ce duo, seul la doxycycline a un réel effet antibactérien, l’hydroxychloroquine n’étant ajoutée que pour augmenter le pH de la vacuole contenant Coxiella (un phagolysosome). Ceci permet d’accroitre l’efficacité de la doxycyline peu active à pH acide. Ces médicaments doivent faire l’objet de dosages régulier afin de s’assurer que les doses thérapeutiques sont bien au-dessous du seuil de toxicité; l’indication à ce traitement prolongé devrait faire l’objet d’une consultation spécialisée auprès d’un infectiologue expert de cette problématique.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la PCR ou la sérologie.
La PCR peut être réalisée sur du sang total ou du sérum en phase aiguë, et permet de diagnostiquer la fièvre Q aiguë dans les 2 premières semaines de l’infection. La PCR peut également être réalisée sur des tissus infectés (échantillons de valves cardiaques, biopsies hépatiques, biopsies osseuses, …).
La sérologie, quant à elle, peut être réalisée à l’aide d’un test de dépistage très sensible suivi d’un test d’immunofluorescence pour confirmation qui permet également la titration du sérum.
Un quadruplement du titre d’anticorps IgG de phase II par immunofluorescence entre des spécimens appariés en phase aiguë et en phase de convalescence est la référence pour confirmer le diagnostic de fièvre Q aiguë. Cependant, une sérologie négative en phase aiguë n’exclut pas la fièvre Q. En effet, l’immunofluorescence est négative pendant les premiers stades de la maladie aiguë, alors que la PCR est généralement encore positive. La plupart des patients séroconvertissent avant la troisième semaine de la maladie. Un seul sérum « convalescent » élevé prélevé après la phase aiguë de la maladie est suffisant pour le diagnostic (positif si > 1/256) ; cependant, un quadruplement entre les échantillons aigus et convalescents présente une sensibilité (peut être considéré comme positif avec des titres > 1/64) et une spécificité beaucoup plus élevées qu’un seul titre convalescent élevé.
Le diagnostic de la fièvre Q chronique nécessite la démonstration d’un titre élevé d’anticorps IgG de phase I (≥ 1:800) supérieur au titre en IgG de phase II et d’une infection focale identifiable (par exemple, endocardite, hépatite ou spondylodiscite).
La PCR, l’immunohistochimie ou la culture des tissus affectés peuvent fournir une confirmation définitive de l’infection par C. burnetii. Cependant, ces approches ont une faible sensibilité et sont quelque peu difficiles à mettre en œuvre, car les échantillons ne sont pas systématiquement disponibles. Ainsi, le diagnostic de la fièvre Q repose largement sur le suivi sérologique du patient. Il convient de noter que l’immunofluorescence nécessite une expertise considérable. La mise en œuvre de la PCR spécifique et relativement sensible est également un défi et peu de laboratoires la proposent.
Toutes les méthodes mentionnées pour la détection par biologie moléculaire et par sérologie sont disponibles au CNRT.
Sources
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